Pobytová odlehčovací služba – vyplnit žádost

    ŽADATEL







    NEJBLIŽŠÍ OSOBA ŽADATELE (kontaktní osoba, kterou určil žadatel)





    Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.

    DALŠÍ KONTAKTNÍ OSOBA (kontaktní osoba, kterou určil žadatel)





    Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.

    PRAKTICKÝ LÉKAŘ




    Zhodnocení schopnosti provádět běžné úkony péče o vlastní osobu žadatele

    SamostatněS pomocíNutno podat

    SamostatněS pomocíNutno podat

    SamostatněS pomocíNutno obléci

    SamostatněS pomocíNutno provést

    SamostatněS pomocíNeschopen

    SamostatněS pomocíNeschopen

    OsobouMístemČasemSituace

    nepoužíváplenyvložkypodložky - uveďte počet na denjiné

    nepoužíváhůl, francouzské berlechodítkoinvalidní vozíkWC židle

    Součástí žádosti je písemné vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele ne starší než 3 měsíce. Bez
    vyjádření lékaře není možné žadatele na odlehčovací pobyt přijmout.

    Prohlašuji, že jsem všechny informace v žádosti uvedl/a pravdivě.

    Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.

    Zde můžete nahrát zdravotní dokumentaci pacienta (aktuální výsledky odběrů, testů, propouštěcí zprávu apod)

    Součástí podání „Žádosti o poskytování služby“ je také „Lékařský posudek“, který vyplňuje praktický lékař žadatele o sociální službu nebo ošetřující lékař ve zdravotnickém zařízení v případě hospitalizace žadatele. Vyplněný dokument prosím zašlete poštou, prostřednictvím tohoto formuláře, e-mailem nebo doručte osobně na adresu služby do kanceláře sociální pracovnice. Pro více informací kontaktujte v pracovní dny od 7:00 do 15:00 vedoucí služby na tel.: 730 895 535 nebo e-mailem kristova@hospicbrno.cz. Můžete také kontaktovat sociální pracovnici na tel.: 731 444 959, a to v pracovní dny od 7:00 do 15:30 nebo e-mailem zichova@hospicbrno.cz.

    S vytvořil Humanit.cz v roce 2024.

    Žádosti

    Lůžkový hospic – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Lůžkový hospic – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Domácí hospic – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Domácí hospic – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Pobytová odlehčovací služba – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Pobytová odlehčovací služba – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Terénní odlehčovací služba – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Terénní odlehčovací služba – nahrát soubory

    Klikněte zde