Lůžkový hospic – vyplnit žádost

    PACIENT





    KONTAKTNÍ OSOBA





    kontaktní osoba

    ....

    jiná osoba
    Vepište prosím jméno, vztah k pacientovi, kontaktní adresu a telefon



    Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapiíPokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita

    ....

    Jiný důvod:



    Nahrajte nebo přiložte aktuální lékařskou zprávu s informací o ukončené kauzální léčbě

    DnyTýdnyMěsíce

    AnoNe

    Pacient je chodící, schopen sebeobsluhyPacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhyPacient ležící, zcela závislý na cizí pomoci

    Bez omezeníZtíženýNelze navázat


    PŽKCVKportPICC

    kolostomiiileostomiiepicystostomiinefrostimii/e

    PMKbříšní drénhrudní drénPTD

    PEGNGSNJS

    ....

    Jiné:

    AnoNeNevím

    Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující o principech hospicové péče. Pacient/ka se rozhodl/a pro hospicovou péči svobodně, po zralém uvážení a řádném poučení a s lůžkovou hospicovou péčí souhlasí.

    Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.

    ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ *





    Zde prosím přiložte aktuální lékařskou zprávu s informací o ukončené kauzální léčbě. Můžete přiložit další zdravotní dokumentaci pacienta (aktuální výsledky odběrů, testů, propouštěcí zprávu apod.)

    Dokumenty a lékařské zprávy, které je třeba přiložit k žádosti, odešlete prosím prostřednictvím tohoto formuláře.

    S vytvořil Humanit.cz v roce 2024.

    Žádosti

    Lůžkový hospic – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Lůžkový hospic – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Domácí hospic – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Domácí hospic – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Pobytová odlehčovací služba – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Pobytová odlehčovací služba – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Terénní odlehčovací služba – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Terénní odlehčovací služba – nahrát soubory

    Klikněte zde