Domácí hospic – vyplnit žádost

    PACIENT





    PEČUJÍCÍ OSOBA






    Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapiíPokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita

    ....

    Jiný důvod:


    DnyTýdnyMěsíce

    Pacient je chodící, schopen sebeobsluhyPacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhyPacient ležící, zcela závislý na cizí pomoci

    Bez omezeníZtíženýNelze navázat

    BolestDušnostNechutenství/nevolnost/zvraceníZácpaSlabost, únavaNespavost/úzkost/depreseStavy zmatenostiKožní defekty, dekubity

    ....

    Jiné:

    Pravidelná

    Při potížích

    PŽKCVKportPICC

    kolostomiiileostomiiepicystostomiinefrostimii/e

    PMKbříšní drénhrudní drénPTD

    PEGNGSNJS

    ....

    Jiné:

    AnoNe

    ....

    Ano. Jaké?

    Ne

    Domácí zdravotní ošetřovatelská péče / homecareTerénní odlehčovací služba / pečovateléNevím

    ....

    Jiné:

    Není nutná, pokud nebude péče doma zvládnutelná, domluvíme přijetí do LH sami.

    AnoNe

    DomaV zařízení sociálních služeb

    ....

    Hospitalizován. Kde? Plánovaný termín propuštění?

    Pokud propouštíte pacienta domů bez návaznosti péče DH, nahrajte prosím níže propouštěcí zprávu

    Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující a tito s poskytováním mobilní specializované paliativní péče / domácí hospicové péče souhlasí.

    Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.

    ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ *





    Zde prosím přiložte aktuální lékařskou zprávu s informací o ukončené kauzální léčbě. Můžete přiložit další zdravotní dokumentaci pacienta (aktuální výsledky odběrů, testů, propouštěcí zprávu apod.)

    Pokud chcete odkaz na kopii odeslané žádosti, zadejte svůj e-mail


    Dokumenty a lékařské zprávy, které je třeba přiložit k žádosti, odešlete prosím prostřednictvím tohoto formuláře.

    S vytvořil Humanit.cz v roce 2024.

    Žádosti

    Lůžkový hospic – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Lůžkový hospic – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Domácí hospic – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Domácí hospic – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Pobytová odlehčovací služba – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Pobytová odlehčovací služba – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Terénní odlehčovací služba – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Terénní odlehčovací služba – nahrát soubory

    Klikněte zde