Terénní odlehčovací služba – vyplnit žádost

    ŽADATEL









    NEJBLIŽŠÍ OSOBA ŽADATELE (osoba, kterou určil žadatel, osoba pečující)







    DALŠÍ KONTAKTNÍ OSOBA (např. další pečující – děti, rodiče, sourozenci)









    Žadatel je ležící, zcelazávislý na cizí pomociŽadatel je převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhyŽadatel je chodící, schopen sebeobsluhy

    ZcelaČástečněDezorientovánNeklidný

    BolestPsychické problémy (deprese,úzkost,zapomínání,)DušnostKožní defekty (proleženiny, jiné otevřené rány)Nechutenství/nevolnostSlabost, únava

    ....

    Jiné:




    Potvrzuji, že jsem seznámen a srozuměn s tím, že Terénní odlehčovací služba, zpracovává osobní údaje dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679, za účelem posouzení vhodnosti zájemce o službu a možnosti poskytnutí této sociální služby. Z uvedených údajů budou vycházet pracovníci Terénní odlehčovací služby při sjednávání a poskytování služby. Osobní údaje se archivují po dobu poskytování služby a dále dle zákona č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě.

    Zde můžete nahrát zdravotní dokumentaci pacienta (aktuální výsledky odběrů, testů, propouštěcí zprávu apod)

    Dokumenty a lékařské zprávy, které je třeba přiložit k žádosti, odešlete prosím prostřednictvím tohoto formuláře.

    S vytvořil Humanit.cz v roce 2024.

    Žádosti

    Lůžkový hospic – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Lůžkový hospic – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Domácí hospic – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Domácí hospic – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Pobytová odlehčovací služba – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Pobytová odlehčovací služba – nahrát soubory

    Klikněte zde

    Terénní odlehčovací služba – vyplnit žádost

    Klikněte zde

    Terénní odlehčovací služba – nahrát soubory

    Klikněte zde