Žádost přijetí TOS

Žádost o přijetí do péče Teréní odlehčovací služby

Žadatel(nemocný)

NEJBLIŽŠÍ OSOBA ŽADATELE (osoba, kterou určil žadatel, osoba pečující)

DALŠÍ KONTAKTNÍ OSOBA (např. další pečující – děti, rodiče, sourozenci) (nepovinný údaj)

Hlavní současné problémy:





Odborný lékař:

Praktický lékař: